第七节肌肉萎缩肥大
第七节肌肉萎缩、肥大
一、肌肉萎缩
肌肉萎缩即肌肉萎缩症，是指横纹肌(骨骼肌)营养障碍，肌肉纤维变细甚至消失等导致的肌肉体积缩小，常与肌无力并存。肌肉营养状况除肌肉组织本身的病理变化外，更与神经系统有密切关系，脊髓前角细胞、神经根、神经干和神经末梢、神经肌肉接头和肌肉本身的病变都可以伴有肌肉萎缩。脊髓疾病常导致肌肉营养不良而发生肌肉萎缩。
(一)症状特点
1.分类
1)按发病机理分类
(1)由全身营养障碍，废用，内分泌异常而引起的肌肉变性，肌肉结构异常等病因产生的肌肉萎缩。
(2)由遗传、中毒、代谢异常、感染、变态反应等引起的肌肉萎缩。
2)根据肌肉萎缩分布分类
(1)全身弥散性肌肉萎缩。
(2)头面部肌肉萎缩。
(3)头和上肢或上下肢近端肌肉萎缩。
(4)上下肢远端肌肉萎缩。
(5)局限性肌肉萎缩。
大腿肌肉萎缩：股骨头坏死患者出现大腿肌肉萎缩是普通现象，肌肉萎缩的轻重各有不同，大部分股骨头坏死患者的大腿肌肉萎缩都能恢复，但少数股骨头坏死患者的大腿肌肉萎缩终身不能恢复，严重影响患者的行走距离和患者的生活质量。中晚期股骨头坏死患者%都有不同程度的患肢大腿肌肉萎缩现象，对股骨头坏死患者的走路影响非常大，直接限制了患肢大腿的力量恢复，同时也限制了患者的走路长短。
小腿肌肉萎缩：是指横纹肌营养不良，肌肉体积较正常缩小，肌纤维变细甚至消失。
手肌肉萎缩：是肌肉萎缩的一种。
肩胛带肌肉萎缩：是进行性四肢近端性肌萎缩的症状和临床表现。进行性四肢近端性肌萎缩常为肌原性萎缩，以四肢的近端及躯干肌明显，常表现为肩胛带肌和骨盆带肌的萎缩和无力。如颈肌的无力，有些患者需用手支撑才能将头抬起。肩胛的肌肉萎缩构成翼状肩胛。
肌原性面部肌肉萎缩：是由肌肉本身疾病，可能还包括其他一些因素，如肩带或面肩肱型的肌营养不良患者，通过形态学检查证实为脊髓型肌萎缩。另一方面当下运动神经元任何部位损害后，其末梢部位释放的乙酰胆碱减少，交感神经营养作用减弱而致肌萎缩。
骨间肌和鱼际肌萎缩：通常以手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在，用手拍打.较易诱发。少数肌萎缩肌无力可从下肢的胫前肌和腓骨肌或从颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。
3)根据导致肌肉萎缩的原发病变分类
(1)神经原性肌肉萎缩：神经原性肌肉萎缩主要指脊髓前角细胞及末梢神经等下运动神经元的病变，属于原发性神经原性肌肉萎缩。而上运动神经元性病变虽也出现肌肉萎缩，有人将其列为继发性，晚期为废用性萎缩。神经原性肌萎缩常见的原因为废用、营养障碍、缺血和中毒。前角病变、神经根、神经丛、周围神经的病变等均可引起神经兴奋冲动的传导障碍，从而使部分肌纤维废用，产生废用性肌萎缩。另一方面当下运动神经元任何部位损害后.其末梢部位释放的乙酰胆碱减少，交感神经营养作用减弱而致肌萎缩。
(2)肌原性肌肉萎缩：肌原性肌肉萎缩是指肌肉本身病变引起的。肌原性肌萎缩是由肌肉本身疾病，可能还包括其他一些因素，如肩带或面肩肱型的肌营养不良患者，通过形态学检查证实为脊髓型肌萎缩。
(3)废用性肌肉萎缩：废用性肌肉萎缩是由于全身消耗性疾病引起。
2.肌肉萎缩肌力分级
1)根据肌肉力量分级
根据肌肉力量的情况.一般均将肌肉萎缩患者肌力分为以下六级。
0级：完全瘫痪，不能做任何运动。
I级：完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微收缩，但肢体不能移动。
II级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。
III级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。
IV级：肢体能做对抗外界阻力的运动。
V级：肌力正常，行动自如。
2)根据肌肉萎缩程度分级
(1)轻度萎缩：肌纤维轻度下降，肌肉组织外观无明显凹陷触摸肌肉组织松弛，肌无力，能做抗阻力运动。
(2)中度萎缩：肌纤维部分萎缩、缺失.肌肉组织外观凹陷，.触摸纵向缩小，横向减少，肌无力明显，不能做抗阻力运动。
(3)重度萎缩：肌纤维组织大部分萎缩，相关的骨骼外露。肌肉组织仅存少董肌纤维，肌无力严重，患者丧失最基本的协调运动能力。
(4)完全萎缩：肌纤维组织完全萎缩.与其肌肉相关联的运动功能完全丧失。
(二）诊断思路
1.症状
肌肉萎缩的部位，萎缩的程度。判断肌肉萎缩时，必须注意是否伴随感觉障碍，肌肉萎缩是否按神经支配范围发布等予以鉴别。注意肌肉萎缩是否伴有皮肤和皮下组织萎缩，凡伴有皮肤或（和）皮下组织萎缩者常为多发性肌炎、皮肌炎，若仅以皮肤或（和)皮下组织萎缩者.切忌误诊为肌肉萎缩。
2.病史
对于肌肉萎缩应注意年龄、发病部位、起病快慢、病程长短等；急性发病，还是慢性发病；是逐渐进展，还是迅速发展。有无感觉障碍、尿便障碍，萎缩是局限性还是全身性。肌力如何，肌肉无力与肌肉萎缩的关系，有无肌肉跳动和疼痛，活动后是加重还是减轻。既往史，有无伴发全身性疾病如恶性肿瘤、结缔组织疾病。
3.体格检查
(1)注意肌肉体积和外观：临床上肌肉萎缩的诊断应两侧对比，即肌肉萎缩的范围分布，程度、两侧对称部位的比较，观察有无肌束颤动。
(2)肌力和肌张力：肌肉萎缩多伴有肌力低下，所以应注意肌容积与肌力的比较，注意肌肉萎缩部位的肌力，肌张力。检查时应在温暖的环境和舒适的体位下进行。应让患者尽量放松。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体时所感知的阻力来判断。
4.辅助检查
1)肌电图（EMG)
作为一种测定运动系统功能的手段，现已被广泛用于区别肌肉力弱和肌萎缩，是肌病所致，或神经病所致，还是其他原因所致。通过针极肌电图，对躯体不同部位肌肉的测定，可以了解：①肌肉病变是属于神经元性损害，还是肌源性损害；②神经元性损害的部位(前角细胞或神经根、神经丛、干、末梢）；③病变是活动性还是慢性；④神经的再生能力；⑤提供肌强直及其分类的诊断和鉴别诊断依据。应用于不明原因的肌肉萎缩、麻木、无力、肢体活动障碍等疾病的定性、定位诊断.还可作为神经损伤手术后或治疗后的监测手段，以及提供康复、伤残、法医鉴定的客观指标。
2)神经传导速度(NCV)
包括运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)、F波、H反射。是评定周围运动神经和感觉神经传导功能的一项诊断技术。主要用于周围神经病的诊断如多发性神经病、遗传性周围神经病、格林-巴利综合征、腕管综合征、周围神经外伤等，结合肌电图可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌原性疾病等》
3)诱发电位（EP)
(1)脑干听觉诱发电位(BAEP)：主要检查听神经损伤、发作性眩晕、听神经瘤、多发性硬化、耳毒及外周损伤后的听力学检查；可客观评价听觉检查不合作者、婴幼儿和歇斯底里患者有无听觉功能障碍。
(2)视觉诱发电位(VEP)：主要检测视觉通路的病损，在眼科广泛应用于视神经炎、球后神经炎、视神经萎缩、视神经压迫病变、多发性硬化、视觉皮层病变、眼外伤、癔病等疾病；在内科主要用于糖尿病等引起的视觉通路的病损，它对早期诊断、定位诊断、估计预后、评定疗效有重要作用。
(3)上、下肢体感诱发电位(SEP)：主要用于检测周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑及大脑的功能状态。应用于格林-巴利综合征、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化、脑血管病、神经性膀胱、性功能障碍等。
4)事件相关电位（P)
临床可用于痴呆症、脑损伤、慢性脑病如肝性脑病、精神疾病等的诊断和疗效判断及评价儿童大脑发育。
(三）诊断路线图
图5-10为肌肉萎缩诊断路线图。
(四）相关常见疾病特点
1.颈椎病
常引起颈肩部和上肢疼痛、麻木和无力，X线摄片显示脊椎生理前凸消失，椎间隙狭窄，椎体后缘有增生骨赘等退行性改变，MRI上可显示与椎体相连、多在椎间隙部位的压迫物。
2.椎管狭窄
各种原因引起的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，使相应部位的脊髓、脊神经根受压，临床上常见下腰痛、神经源性间歇性跛行，用X线、CT、MRI可以确诊。
3.颈髄肿瘤
起病隐袭，进展缓慢。早期症状常为手部小肌肉的萎缩及无力，病变多见于下颈段及上胸段。病变特征是在脊髓中央管附近有一长形空洞，进行性脊髓压迫，病变以下节段感觉、运动障碍、自主神经系统症状及括约肌功能障碍，上或下运动神经元瘫痪。MKI检查是目前最有诊断价值的方法.不仅能显示瘤的大小、数目、位置，并可将瘤与脊髓的关系显示清楚。
4.脊髓空洞症
病程缓慢，有感觉分离现象，并有下运动神经元瘫痪。MRI矢状扫描可显示空洞全貌，脊髓可增粗、正常或细小，横断面脊髓实质变薄，呈圆环状，内部为空洞。
5.急性脊髄前角灰质炎
儿童患病率高。一侧上肢或下肢受累，多见起病时有发热，肌肉瘫痪为阶段性，无感觉障碍，脑脊液蛋白质及细胞均增多，出现肌肉萎缩较快。由于患病者以儿童多见，多伴有骨骼肌发育异常，一般发病后几日可出现受累肌肉的瘫痪，几日至几周出现肌肉萎缩，萎缩肌肉远端较明显。
6.肌营养不良症
肌营养不良症是一组由遗传因素所致的肌肉变性疾病，表现为不同程度分布和进行速度的骨骼肌无力和萎缩。
(1)Duchenne型。最主要特点为好发于男性婴幼儿，起病3?6岁之间，症状明显逐渐加重，表现躯干四肢近端无力，跑步、上楼困难，行走鸭步步态，有肌肉萎缩和假性肥大.肌力低下。早期肌肉萎缩明显，假性肥大不明显。数年后才出现假性肥大，以腓肠肌明显，骨盆带肌、椎旁肌和腹肌无力萎缩明显，行走时骨盆不能固定，双侧摇摆，脊柱前凸形似鸭步。自仰卧位立起时必须先转向俯卧位然后双手支撑着足背依次向上攀扶才能立起，称Gowers征现象。病情逐渐发展.上肢肌无力和萎缩使举臂无力，前锯肌和斜方肌无力和萎缩不能固定肩胛内缘，使两肩胛骨竖起呈翼状肩胛。多数患者腓肠肌有假性肥大。假性肥大也可见于臀肌、股四头肌、冈下肌、三角肌等，假性肥大肌体积肥大而肌力减退。随着病情的发展，病情更加严重，多数在15?20岁时不能行走，肢体挛缩畸形，呼吸肌受累时出现呼吸困难。脑神经支配的肌肉一般不受影响，部分患者可累及心肌，常因呼吸衰竭、肺炎、心肌损害而死亡。
(2)Becker型。多在5?25岁发病，早期开始出现骨盆带肌和下肢肌的无力和萎缩，走路缓慢，跑步困难.进展缓慢，逐渐累及肩胛带肌和上肢肌群，使上肢活动无力和肌肉萎缩。常在病后15?20年不能行走，肢体挛缩和畸形，也常有腓肠肌的肥大。
(3)肢带型。各年龄均可发病，以10?30岁多见。早期骨盆带肌或肩胛带肌的无力和萎缩，下肢或肢的活动障碍.双侧常不对称，进展较慢，常至中年才发展到严重程度，少数患者有假性肥大。
(4)面-肩-股型。发病年龄儿童至中年不等，青年期多见。面肌无力与萎缩，患者闭眼无力，吹气闲难，明显者表现肌病面容，上睑稍下垂，额纹和鼻唇沟消失，表情运动困难，常有口轮匝肌的假性肥大.肩胛带肌、上肢肌的无力与萎缩，出现上肢活动障碍，严重者呈翼状肩胛，胸大肌的无力与萎缩使胸前平坦，锁骨和第一肋骨显得突出.病情发展非常缓慢，常经过很长的时间影响骨盆带肌和下肢肌，多不引起严重的活动障碍。部分患者呈顿挫型，病情并不发展，偶见腓肠肌和三角肌的假性肥大。
7.运动神经元病
临床表现为中年后起病，男多于女，起病缓慢，主要表现为肌萎缩、肌无力、肌朿颤动或锥体束征受累的表现，而感觉系统正常。引起肌肉萎缩的疾病有以下三种类型。
(1)进行性肌萎缩症：主要病理表现，脊髓前角细胞发生变性，临床上首先出现双手小肌肉萎缩无力，以后累及前臂及肩部，伴有肌束颤动、肌无力及腱反射减低、锥体束征阴性等下运动神经元受损的特征。
(2)肌萎缩侧索硬化：病变侵及脊髓前角及皮质脊髓束。表现为上下运动神经元同时受损表现，出现肌萎缩、肌无力、肌束颤动、腱反射亢进，病理征阳性。
(3)进行性延髓麻痹(球麻痹）：发病年龄较晚，病变侵及脑桥与延髓运动神经核，表现为：构音不清，饮水发呛，咽下困难，咀嚼无力，舌肌萎缩伴肌束颤动，唇肌及咽喉肌萎缩；咽反射消失。本病多于中年后发病，进行性加重，病变限于运动神经元，无感觉障碍。
8.多发性肌炎
是一组以骨骼肌弥散性炎症为特征的疾病。临床主要表现：四肢近端、颈部咽部的肌肉无力和压痛，随着时间的推移，逐渐出现肌肉萎缩。伴有皮肤炎症者称皮肌炎；伴有红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎等其他免疫性疾病者称多发性肌炎重叠综合征；有的合并恶性肿瘤如鼻咽癌、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌等，主要表现为骨骼肌的疼痛无力和萎缩，近端受累较重，而且较早如骨盆带肌肉受累，出现起蹲困难，上楼费力；肩胛带受累.两臂上举困难，病变发展可累及全身肌肉，颈部肌肉受累出现抬头费力，咽部肌肉受累出现吞咽困难和构音障碍，少数患者可出现呼吸困难。急性期受累肌肉常有疼痛.晚期常有肌肉萎缩，有的患者可有心律失常和心脏传导阻滞。血清酶升高；肌电图出现纤颤和正尖电位；肌肉活检显示肌纤维变性、坏死、再生、炎症细胞浸润等。
9.低钾性周期性麻痹
20?40岁男性多见，常在饱餐、激动、剧烈运动后、夜间醒后或清晨起床时发病，出现四肢和躯干肌的无力或瘫痪.一般不影响脑神经支配的肌肉，开始常表现为腰背部和双下肢的近端无力，再向下肢的远端发展，少数可累及上肢，一般1?2h，少数1?2d内达到高峰。检查时可见肌张力降低，腱反射减弱或消失，没有感觉障碍，但可有肌肉的疼痛，严重者可有呼吸肌麻痹或有心律失常，如心动过速，室性早搏等发作。初期可有多汗、口干、少尿、便秘等，每次发作持续的时间为数小时、数日，长则一周左右，发作次数多者几乎每晚发病，少数一生发作一次。常在20多岁发病，40岁以后逐渐减少，一般不引起肌肉萎缩，发作频繁者在晚期可有肢体力弱甚至轻度萎缩。
10.格林-巴利综合征
病前1?4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，脑神经损害，脑脊液有蛋白细胞分离现象，一般3?4周后部分患者可逐渐出现不同程度的肌肉萎缩。
(五）临床案例分析
患者.男性，56岁，10余年前无明显原因出现双下肢无力，10余年来渐感行走困难且发现双下肢肌肉萎缩，足趾变形，双上肢亦受累，无肢体麻木、疼痛。家族中父、母3个兄弟及子女均无发病，父母非近亲结婚。查体：心肺腹部无异常，双前臂肌肉萎缩，双手大、小鱼际肌萎缩，呈猿手畸形，双腕关节不能背屈，桡骨膜反射消失，双小腿及大腿的下1/3肌肉萎缩呈鹤腿样表现，双膝关节肌力V级，双踝关节屈肌肌力II级，伸肌肌力III级，双侧膝反射、踝反射均消失.双侧病理征未引出。四肢手套、袜套样感觉减退，深感觉无障碍。辅助检查：肌电图为周围神经损伤，腓肠肌活检为神经元性肌病，腰穿脑脊液无色透明，生化、常规均在正常范围；心肌酶正常，血糖正常。
讨论分析：排骨肌萎缩症，被认为是一种遗传性运动和感觉神经病，又称Charcot-MarieTooth病，根据神经传导速度（NCV)分为脱髓鞘型（CMT1)和神经元型（CMT2)。CMT1和CMT2均为常染色体显性遗传。可有散发病例，多于青少年起病，国外报道平均发病年龄19.7岁，国内报道平均发病年龄为20岁。CMT1型起病较早，平均发病年龄为10.0岁，CMT2型起病较晚，平均发病年龄为23.9岁。
CMT1(脱髄鞘）型其临床特点：
(1)多在10岁以内发病，慢性进展性病程，周围神经对称性进行性变性，导致肢体远端肌无力和肌萎缩，可出现马蹄足畸形。
(2)检查可见小腿和大腿下1/3肌萎缩，形似“鹤腿”，手肌萎缩变成爪形手，可波及前臂，受累肢体腱反射减弱或消失.深浅感觉减退呈手套样分布，伴自主神经功能障碍。
(3)肌活检可见神经元性肌萎缩，运动NCV38m/s以下。
CMT2型：
(1)发病晚，成年开始出现肌萎缩，症状及出现部位与CMT1型相似，程度较轻。
(2)运动NCV正常或接近正常。
最后诊断：本例患者符合腓骨肌萎缩症诊断标准，考虑为CMT2型。腓骨肌萎缩症可为遗传性或散发性，该腓骨肌萎缩症病例家庭中无类似患者，考虑为散发病例。
二、肌肉肥大
肌肉肥大即为肌纤维增粗。
(一)症状特点
根据增粗肌纤维的性质分为真性肌肉肥大和假性肌肉肥大。真性肌肉肥大系指真性肌纤维增粗，可为生理性、先天性和代谢性数种。健美运动员、举重运动员的肌肉肥大为生迤性。先天性偏侧肢体肥大见于偏侧肥大症、先天性肌强直症等。假性肌肉肥大系由肌纤维间结缔组织增生、肌纤维溶解等引起，常伴肌无力。假性肌肉肥大为肌营养不良症常见之症状。
大鱼际肌、股四头肌、腓肠肌等均可引起叩击性肌强直。肌强直性肌病系指受累骨骼肌肉在收缩后不易放松，连续收缩后减轻或消失，寒冷能使症状加重为特征的一组肌肉疾病。包括强直性肌营养不良症、先天性肌强直和副肌强直症等。多数强直性肌病均为一种遗传性疾病。强直性肌营养不良症为常染色体显性遗传。先天性肌强直亦为常染色体显性遗传。先天性副肌强直症为常染色体突变所引起。
根据用力收缩后不易放松之体征，叩击肌肉出现肌球和肌电图检查见到巨大动作电位和摩托车样轰鸣等征。根据是否伴随肌肉萎缩和有否诱发因素等可区分任何类型之强直性肌病。周期性麻痹、多发性肌炎等可伴发有肌肉强直，某些脊髓和周围神经病变亦可见肌强直症状，称为症状性肌强直，应与强直性肌病相鉴别。
(二）诊断思路
根据症状、体征、病史、体格检查、辅助检查(肌电图）来诊断。
(三）诊断路线图
图5-11为肌肉肥大诊断路线图。
(四）相关常见疾病特点
1.肌肉假性肥大
属于肌营养不良症的一种类型。肌营养不良症主要是由于遗传因素引起的肌肉变性疾病，另外，除遗传因素外，患者自身基因突变也可导致本病发生。以进行性的肌肉萎缩无力为主要临床表现。目前虽然很多学者对肌营养不良症的病因及发病机理进行了探索，但至今仍不清楚。
2.肌肉发育不良
先天性腹壁肌肉发育不良是指前腹壁肌肉的发育不良，是一种罕见的先天性畸形。该症外观最显著的特征是皮肤极皱的大腹，该症患者往往同时存在泌尿生殖系统的先天畸形，称腹肌发育不良、隐睾及先天性巨膀胱为“三联畸形”。因全腹壁肌肉缺如或发育不良时，腹壁松弛、皮肤形成皱褶，外形象梅脯，故称梅干腹。将合并有膀胱扩张肥厚、肾积水、输尿管扩张、睾丸未降等畸形，形象地命名为梅干腹综合征，亦称此症为Eagle-Barrett综合征，或腹壁缺乏综合征、水壶腹综合征等。
3.低钾性周期性麻痹
见“肌肉萎缩”相关内容。
4.多发性肌炎
见“肌肉萎缩”相关内容。
(五）临床案例分析
患者，女性，23岁。从13岁起罹患糖尿病，最初接受二甲双胍和磺脲类治疗，但近5年来未接受医学随访或治疗。本次因闭经11周、意外妊娠而入院。在此次妊娠之前，该患者未被发现患有脂肪肝、高血压或脂代谢紊乱。其父系亲属中仅有1名姑妈患有糖尿病。该患者体重75kg，身高cm，体重指数(BMI)为25kg/m2。血压正常（/80mmHg)，体格检查显示皮下脂肪显著减少和下肢肌肉肥大。还表现为多毛症和颈部黑棘皮症。血糖控制不佳，糖化血红蛋白为8%。在不治疗的情况下，空腹和餐后胰岛素水平显著升高，分别为和mIU/L，血糖水平分别为5.49和6.92mmol/L。血浆三酰甘油轻度升高，为2.55mmol/L，腹部超声检查显示肝脏脂肪变性，而眼底铳检查结果正常。综合考虑该患者的临床表现和严重胰岛素抵抗，提示为家族性局部脂肪营养障碍（FPLD)综合征，并通过检测出PPARγ杂合体突变而确诊。确定PPARγ外显子5上有一种新的错义突变，后者导致蛋白质EQ中的谷氨酸残基替代谷氨酸盐。在出院之前，该患者的糖尿病始终控制良好，但需要每日使用较大剂量胰岛素（IU)，未见高血压和蛋白尿。在25周时，回波描记术显示，羊水过多、胎儿腹水。在31周时，她早产1名女婴(体重g，相当于妊娠30周左右），后者发生水肿，24h后死亡。女婴的染色体组型正常（46XX)。胎儿胎盘组织病理学分析排除了先天畸形。然而尽管产妇血糖控制良好，无先兆子痫，也无胎儿宫内生长迟缓现象，仍观察到多处胎盘病灶，包括缺血、梗死、血栓形成和绒毛纤维素样坏死。胎盘DNA分析显示，有一些与产妇一样的PPARγ杂合体突变。
讨论分析：基因筛查使我们得以识别出位于外显子5的PPARγ的新错义杂合突变，以及经过修饰的PPARγ同等型2蛋白（EQ)。这一突变位于配体结合域。但其精确定位非常接近另一种无义突变——YX，曾有报道称患有家族性局部脂肪营养障碍的一对母女的蛋白质生成转录活性差、明显不稳定，对野生型受体缺乏显性阴性活性。与糖尿病相似，家族性局部脂肪营养障碍相关性严重胰岛素抵抗可增加产科先兆子痫风险。在近期一项小规模家族性局部脂肪营养障碍队列研究中，20%的患者发生了先兆子痫。然而，家族性局部脂肪营养障碍患者的妊娠结局鲜有报道，仅近期一篇报告提到了2例成功妊娠。由于PPARγ在胎盘形成过程中的潜在作用，家族性局部脂肪营养障碍患者的妊娘结局可能更差。动物实验已经证明了PPARγ的关键作用。人类体外研究显示.在孕早期中.PPARγ可促进绒毛滋养层细胞分化为合胞体滋养层细胞，并且参与胎儿生长发育所必需的母胎脂肪酸转运。在绒毛外滋养层细胞中，它还参与对侵袭过程空间控制和方向的调控。此外，它可能还具有在妊娠末期控制血管形成以终止血管增生的重要作用。因此，功能性PPARγ蛋白的表达似乎是胎盘血管形成和胎儿生长的必要条件。在文献报道的6例家族性局部脂肪营养障碍母婴传播中，有3例发生了先兆子痫，其中1例新生儿死亡。然而，在本次介绍的病例中，羊水过多、胎儿水肿、新生儿死亡和血管性胎盘改变不可能与代谢控制不佳、致死性畸形或产妇先兆子病相关。因此推测异常胎盘形成及胎儿死亡与胎盘组织继承功能缺失性突变有关。总而言之，家族性局部脂肪营养障碍妊娠应被视为极高危妊娠，尤其是当胎儿继承了母亲的错义突变时。
(秦海庆）
秦海庆赞赏
