第四节运动功能检查
第四节 运动功能检查
运动系统由大脑皮层、脑干的下行系统、脊髓、小脑、基底节等神经结构组成。所有运动都是接受了感觉冲动以后产生的反应，感觉功能直接参与运动的准确执行，故运动功能不可脱离感觉功能而独立存在。
皮质脊髓束及皮质脑干束（上运动神经元）受损后产生中枢性或痉挛性瘫痪；基底节受损后出现肌张力变化和不自主运动；小脑受损后产生共济失调与平衡障碍；周围运动神经元受损后产生周围性或弛缓性瘫痪。
一、肌 力
肌力（musclestrength）是主动运动时肌肉产生的收缩力，肌力的记录方法常采用0~Ⅴ级的六级分级法。请患者作肢体关节的伸屈动作，并以阻力抵抗，判断其对阻力的克服力量，注意两侧的对比。肌力分级见第三篇第九章第二节。
瘫痪（paralysis）表现为自主运动时肌力减退（不完全性瘫痪）或消失（完全性瘫痪），是最常见的神经系统体征。
1.瘫痪的性质
上、下运动神经元受损，分别引起中枢性和周围性瘫痪（表3-10-4）。按不同部位或不同组合，将瘫痪分为单瘫、偏瘫、交叉瘫和截瘫，其特点见表3-10-5。
表3-10-4 中枢性与周围性瘫痪的鉴别
表3-10-5瘫痪的分类与特点
2.瘫痪的定位诊断
（1）上运动神经元性瘫痪
1）皮质型：
由大脑皮质运动区病损引起，该区病变常引起对侧的中枢性单瘫。
2）内囊型：
由于病变同时累及运动、感觉和视觉的传导纤维，受损后出现病变对侧偏身瘫痪、偏身感觉减退和偏盲（三偏综合征）。
3）脑干型：
一侧脑干病变，出现患侧的脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫（交叉性瘫痪）。
4）脊髓型：
上颈髓段病变引起中枢性四肢瘫痪，下颈髓段病变引起上肢周围性瘫痪及下肢中枢性瘫痪。胸段脊髓病变引起中枢性截瘫，腰髓病变引起双下肢周围性截瘫。脊髓病变多伴有损害平面以下的感觉障碍及大小便障碍。
（2）下运动神经元性瘫痪
1）前角细胞损害：
仅引起弛缓性瘫痪，呈节段性分布，无感觉障碍。
2）前根损害：
瘫痪呈节段性分布，常见肌束颤动，后根多同时受累，伴有神经根痛或感觉障碍。
3）神经丛损害：
受损神经所支配的肌肉发生周围性瘫痪。因周围神经丛包含运动和感觉等纤维，因此也可出现感觉障碍和疼痛。
4）周围神经损害：
多数周围神经末梢受损时，出现对称性四肢远端的无力或瘫痪，及肌肉萎缩，伴有手套、袜子型的感觉障碍。
二、肌 张 力
肌张力（muscletone）是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查时请患者放松肌肉，医生根据触诊肌肉的硬度和被动活动的阻力进行判断。
1.肌张力增高
肌肉较硬，被动活动时阻力较大。可表现为：
（1）痉挛性：
在被动运动开始时阻力较大，终末时突感阻力减弱，也称为折刀样肌张力增高，见于锥体束损伤。
（2）强直性：
在被动运动时，伸肌、屈肌的阻力同等增加，如同弯曲铅管，故又称为铅管样强直，见于基底节损伤。在强直性肌张力增高的基础上伴有震颤，当被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称为齿轮强直（cogwheelrigidity）。
2.肌张力减弱
肌肉松弛，被动活动时阻力减小，关节活动范围增大。见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。
三、去脑强直
去脑强直见于大脑与中脑、脑桥间的联系发生结构性或功能性中断时，表现为颈后伸，甚至角弓反张，四肢强直性伸展、内收及内旋。在病情好转时去脑强直可转化为去皮质强直，两侧肘关节在胸前屈曲；当中枢神经系统损害加重时，去皮质强直也可转化为去脑强直。
四、共济失调
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动（coordination）。小脑、前庭系统、深感觉以及锥体外系共同调节运动的协调与平衡，这些部位的任何病变，尤其是小脑的病变，均可使运动缺乏准确性，称为共济失调（ataxia）。共济失调为小脑病变最主要的症状，其步态改变见第三篇第二章。共济失调常用的检查方法及临床意义见表3-10-6。
表3-10-6 共济失调常用的检查方法及临床意义
五、不自主运动
不自主运动（involuntarymovement）是指患者在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损伤的表现。
1.痉挛
是指肌肉或肌群的各种不随意收缩，可分为阵挛性和强直性。①阵挛性痉挛：是肌肉快速而短暂收缩与松弛、反复交替发作的节律性不自主运动。②强直性痉挛：为持续较久的肌痉挛，可有一定松弛期。主要见于破伤风、手足搐搦症、狂犬病、士的宁中毒等。全身性痉挛称为惊厥。
2.抽搐
是肌肉协调的、重复的、快速的抽动，可分为运动性和声音性。①运动性抽搐：如瞬目、噘嘴、扭头、舞蹈样动作。②声音性抽搐：如喉鸣、发哼声、尖叫声等。
3.肌阵挛（myoclonus）
是指肌肉或肌群快速而短促的闪电样不自主收缩，可以是同步或不同步的、对称或不对称的、弥漫性或局部性的、节律性或非节律性的。多发生于肢体和躯干的肌肉，也可出现于面、颊、舌及咽喉肌。轻度的肌阵挛不引起关节运动，重度则可产生肢体的阵挛性运动，或使患者突然摔倒在地。
4.张力障碍（dystonia）
在某些职业中，技巧性比较高的动作持续时间较长以后引起的张力障碍性痉挛（职业性痉挛），如在书写时发生的书写痉挛，由打字引起的称打字痉挛。
5.震颤（tremor）
躯体某部分不自主的、有节律性抖动。
（1）静止性震颤（statictremor）：
在静止时明显，运动时减轻或消失，常伴有肌张力增高。常见于帕金森病。
（2）姿势性震颤（posturaltremor）：
震颤出现于身体主动地保持某种姿势时，而在运动及休息时消失，较静止性震颤细而快。较常见的姿势性震颤有：生理性震颤（发生于应用肾上腺素后、甲亢、焦虑状态等）、扑翼样震颤（见于全身性代谢障碍、急性感染等）、特发性震颤（为常染色体显性遗传）。
（3）意向性震颤（intentiontremor）：
又称动作性震颤。在静止时消失，运动时明显，愈近目标物愈明显，见于小脑病变等。手指的细小震颤常见于甲状腺功能亢进症。
6.舞蹈样运动（choreicmovement）
是一种快速、不规则、无目的、不对称、运动幅度大小不等的不自主动作，可发生于面部、躯干及肢体。由基底节病变引起，多见于儿童的脑风湿病变。
7.手足徐动（athetosis）
为手指或脚趾的一种伸展扭曲动作，表现为重复有规律运动。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性等。
六、异常肌肉活动
1.肌束颤动（fasciculation）
肌肉中个别肌束的细小、快速或蠕动样的收缩，不引起肢体关节运动，常伴有肌萎缩，是由于脊髓前角细胞或前根受刺激所致，亦可见于周围神经受刺激时。
2.肌纤维颤搐（myokymia）
为许多运动单位或一群肌纤维的自发性短暂性抽搐样收缩。这种运动较肌束颤动粗大而持久，一般无肌萎缩。可以是生理性的，最常见的是眼睑抽搐，见于疲劳、焦虑、寒冷时；也可见于神经官能症、体质虚弱或代谢障碍等。
3.痛性痉挛（cramp）
伴有剧烈疼痛的强直性痉挛，可见正常人，多为白天剧烈活动后晚上的腓肠肌痉挛。病理情况下常由脱水、妊娠、尿毒症、低钙血症、低镁血症、肌肉疾病、运动神经元疾病等引起。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇