中华肥胖与代谢病电子杂志
摘要
目的肯尼迪病是一种少见的、X连锁隐性遗传的下运动神经元神经疾病。肯尼迪病患者在全麻下行减重手术尚无报道。方法我们经充分术前评估与准备在全麻下对1例伴有肯尼迪病的肥胖症患者进行了腹腔镜袖状胃切除术。结果手术成功进行，未出现围手术期并发症。结论由于肯尼迪病患者延髓功能异常和肌肉无力，导致围手术期发生并发症的风险增大，术前应充分评估手术安全性。
关键词
肯尼迪病；肥胖症；胃袖状切除术；减重手术；全麻
前言
肯尼迪病（Kennedy’sdisease，KD），又称为脊髓延髓肌肉萎缩症（spinalandbulbarmuscularatrophy，SBMA），是一种少见的X连锁隐性遗传的下运动神经元疾病。年由Kennedy等[1]首先报道，年LaSpada等[2]报道该病的基因缺陷是雄激素受体（androgenreceptor，AR）基因第1个外显子三核苷酸重复序列p(CAG)n的拷贝数异常扩增。其临床特征是缓慢进展的延髓和四肢肌肉无力、萎缩和束颤。可伴有肢体用力时肌肉痛性痉挛、腱反射减弱或消失、感觉减退、男性乳房发育、睾丸萎缩、精子减少及不育症等。发病率约为1/[2]。发病年龄为40~60岁，大多病死于并发症，如吸入性肺炎等[3]。与肌萎缩性脊髓侧索硬化病不同，KD患者的发病年龄晚，病情进展缓慢，寿命相对较长，因此在其生存期内有较大可能出现需要麻醉及手术的情况。这些患者在其疾病晚期常变得衰弱，理论上因球麻痹、运动神经元受累而出现围手术期呼吸系统并发症的风险增大。由于该病的特殊性，目前尚无KD患者在全麻下行减重手术的报道。医院糖尿病与肥胖减重外科于年11月收治1例伴有KD的肥胖症合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSAS）、高血压和2型糖尿病患者，在全麻下成功实施腹腔镜袖状胃切除术，术后恢复顺利，现报告如下。
临床资料
患者，男性，49岁，因体重进行性增加20年，伴睡眠时严重打鼾10年入院。患者主诉自20年前起体重逐步增加，夜间睡眠时严重打鼾、呼吸暂停，白天感疲乏嗜睡，记忆力减退，诊断为OSAS，后予经鼻持续气道正压呼吸（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）治疗。同时伴有2型糖尿病、高血压，行药物治疗。患者于11年前无诱因出现双下肢乏力，快走后易疲劳，起身困难，逐渐出现上楼时费力。目前短距离平地行走尚无困难，但已完全无法走上楼梯。有时伴有双下肢肌肉痛性痉挛。自觉双侧大腿周径减小，双侧上肢与发病前相比无明显异常。面部容貌较发病前已有明显改变，面部肌肉时有抽搐。构音困难，特定字无法正确发音，口齿不清。偶有误咽，伴剧烈呛咳。9年前家族中其他成员出现类似症状，基因检测确诊为KD。后发现该家族中包括患者在内共有4人罹患该病，其他3人分别为患者的2个舅舅和1个表哥，此3人目前均已无行走能力。
1.体格检查
体重86kg，身高cm，体质量指数（bodymassindex，BMI）30.5kg/m2，腹围cm。行走呈“鸭步”状态。构音欠清。鼻唇沟及口角略向左偏斜，口角不自主抽动。咽反射减弱，舌肌不对称，萎缩明显，可见舌肌纤颤。双侧乳房呈女性化表现。双侧下肢近端肌容量减少。大腿围57cm。双侧上肢肌力正常；双下肢肌力IV级，腱反射消失，病理征未引出。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉正常对称。
2.辅助检查
生化：血清丙氨酸氨基转移酶72U/L，天门冬氨酸氨基转移酶52U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶U/L，C肽5.74ng/ml，胰岛素49.7μU/ml，睾酮2.4ng/ml，葡萄糖11.94mmol/L，糖化血红蛋白6.6%，血常规、血气分析、肺通气功能正常。
头颅MRI：双侧额叶皮层下缺血灶。
肌电图：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经运动传导速度及潜伏期均在正常范围；双侧正中神经、腓浅神经感觉传导速度及波幅均在正常范围；右侧胫神经F波潜伏期、出现率在正常范围。
心超：左室下壁局部运动减低。
胸部CT：主动脉硬化。
超声：脂肪肝，左肾囊肿，双肾结石。
治疗
患者入院后即充分术前准备，与麻醉科、重症监护室和神经内科进行多学科团队合作，着重对患者的延髓功能、呼吸功能、手术对患者病情的影响及麻醉过程中可能产生的问题进行探讨和评估，拟定个体化的治疗方案。择期在全麻下行腹腔镜胃袖状切除术。手术按常规进行，过程顺利，未出现异常。操作时间持续50min，麻醉时间96min。术中麻醉镇痛用药为依托咪酯、咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、七氟烷等。肌松剂选用罗库溴铵80mg静脉注射。手术过程中患者各项生命体征平稳，未出现明显的血流动力学波动。术中使用肌松监测仪监测肌松状态，手术过程中TOF值始终为0。术毕予新斯的明进行肌松剂拮抗，TOF值未改变，故保留气管导管进入监护室，接呼吸机机械通气。使用SIMV模式，潮气量ml，频率13次/min，氧浓度40%，2h后改为CPAP模式。麻醉结束min后拔除气管插管，改导管吸氧。氧饱和度始终维持在98%以上，血压/80mmHg左右。术后镇痛采用舒芬太尼、地佐辛静脉持续镇痛（PCA）。次日转普通病房治疗。术后第2天拔除腹腔引流管，下床自主活动。四肢肌力及呼吸、吞咽、语言功能较术前无明显变化，未出现术后并发症。于术后第5天出院。
讨论
KD发病的分子基础是雄激素受体基因的第一外显子三核苷酸CAG的异常扩增，导致其基因编码的多聚谷氨酰胺异常聚集并产生细胞毒性[4]。正常人雄激素受体基因的CAG重复范围为11~35，而KD患者为40~62。目前国际公认基因检测是诊断KD的金标准，雄激素受体基因第一外显子CAG重复≥35[5]并伴有KD临床、电生理表现的患者即可确诊。KD主要影响成年男性，多在中年以后发病。疾病初期常为姿位性震颤和肌肉痉挛。随着疾病进展，患者逐渐丧失行走能力，最终需要坐轮椅。延髓麻痹的症状亦呈进行性加重，逐步出现构音、吞咽困难，最终死于呼吸衰竭或者吸入性肺炎。
由于KD病程长，从发病前的毫无症状到终末期的肢体瘫痪和延髓麻痹，其严重程度迥异，所带来的手术风险也是各不相同。术前对KD患者进行准确、客观、量化的评估，特别是对延髓功能和呼吸功能的评估，是评价手术风险的重要环节。以往常用的评估方法包括运动功能量表、临床测试、电生理参数和血液学指标等[6]。但是由于这些方法均非针对KD而设计，因此难以达到理想的评估效果，不能全面、准确地反映KD患者病情的严重程度及进展情况。Lu等[7]在肌萎缩侧索硬化功能等级量表的基础上设计出“肯尼迪病量表”，该量表在延髓功能、上肢功能、下肢功能、呼吸功能等4个维度上特异性地对KD患者进行评估，能够较为精确地反映病情的严重程度。通过对该量表的应用，或可为KD患者的术前评估提供系统的有价值的参考依据。按该表对本病例评分为18分（共30分），低于该文中81例KD患者的平均评分（20.85±3.58）分，在下肢功能评估中得分较低，延髓功能有一定程度受累，而呼吸及上肢功能尚好。术前肺功能检查是判断KD患者手术风险的重要指标。呼吸肌功能受损，会影响术后自主呼吸的恢复和维持。有研究[8]显示，KD患者的FVC、FEV1、MVV、PEF均下降，存在呼吸肌受累表现。
在本病例中，患者的肺功能指标较预测值偏低，但仍处于正常范围，因此对手术麻醉的耐受性尚好。本病例有明显的延髓下运动神经元损伤表现，如舌萎缩、构音困难、呛咳等，同时患者还伴有严重的OSAS，咽喉部的结构及功能均已受累，但患者拔除气管导管后呼吸正常，并未出现再次插管的情况。这说明麻醉插管操作并未使残存的延髓功能受到进一步破坏。其次，在拔除气管导管后采用半坡卧位，可以有效保持咽喉部气道通畅，防止舌后坠，同时使膈肌下降，有利于患者通气。延髓功能受到破坏的KD患者，可出现自发性的喉痉挛症状，但多自限。由于延髓所支配的肌肉功能衰退，咽喉部的生理反射迟钝，对呼吸道的分泌物清理能力减弱，可能导致呼吸道并发症发生。晚期患者常可发生误吸。在本例中未出现这些情况，但有作者报道[9]伴有延髓肌肉障碍的患者在接受全麻手术后出现呼吸窘迫。作为潜在的麻醉风险，值得重视。在对运动神经元疾病患者进行麻醉时，神经肌肉阻滞剂的选择应尤为谨慎。研究[10]显示伴有严重下运动神经元疾病、运动功能受损、肌肉萎缩的患者在应用去极化肌松剂琥珀酰胆碱时产生高钾血症的风险显著增大。有作者[11]建议在这些患者中应避免使用琥珀酰胆碱。在该病例中我们使用了非去极化肌松剂罗库溴铵，虽然可以避免上述不足，但是由于KD患者的乙酰胆碱水平下降，理论上可能导致对非去极化肌松剂敏感性增高，小剂量应用即可产生明显的肌松效应，在复苏过程中有潜在的因肌松残余而导致并发症的风险。术毕我们使用了新斯的明进行拮抗，但是患者仍未能从神经肌肉阻滞作用中恢复，出于安全考虑，未予即刻拔除气管导管。
减重手术对于伴KD的肥胖症患者具有特殊意义。减重手术可使患者体重明显减轻，从而减少下肢的承重，应可改善患者自主行走的能力，使其将来依赖轮椅时间延迟。术后OSAS症状减轻，睡眠时呼吸功能改善，亦有利于降低KD所致的呼吸系统并发症的发生概率。
KD的发病率极低，KD患者进行麻醉手术的报道并不多见，进行大样本的研究来评估其麻醉、手术的安全性相当困难。同一患者在其不同的病程阶段对手术的耐受能力也截然不同。因此，对KD患者的麻醉手术风险不能一概而论。根据“肯尼迪病量表”，如患者的延髓和呼吸功能已有较大的破坏，显然手术风险较大，如非必要，应尽量避免全麻手术。反之，如患者延髓功能尚好，呼吸功能受累不重，在此前提下综合考虑患者的全身情况、伴发疾病和手术持续时间，应该能够对手术风险得出一个大致的判定。
参考文献
略。
（本文编辑：郭菲菲，李月仪）
