一些基础的东西吞咽困难(dysphagia)是一种临床症状，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍[1]。除口、咽、食管疾患以外，脑神经、延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等均可引起吞咽困难。与吞咽活动相关的神经支配，包括第Ⅴ对脑神经（下颌的运动及固定）、第Ⅶ对脑神经（口唇闭锁及唾液分泌）、第Ⅸ及Ⅹ对脑神经（吞咽反射）、第Ⅻ对脑神经（舌的运动）和C1~4，T1~12脊髓节段等。神经原性吞咽困难，是指因神经系统疾病引起的与吞咽功能相关的肌肉无力、不协调、瘫痪或运动不精确造成的吞咽困难。其中，脑卒中的急性期，吞咽困难发生率很高，约占40-50%，随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者，吞咽困难不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。一、摄食-吞咽过程的分期根据Leopold等[2]，可把摄食-吞咽过程分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5阶段。（一）认知期包括对食物的认知、正常的摄食程序及进食动作。食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官输送到大脑皮层，反射性地引起唾液、胃液等旺盛分泌，做好进食准备。意识障碍、严重高级脑功能障碍的患者，会出现认知期的障碍。（二）准备期指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接，防止食物坠入咽部。期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团

（三）口腔期指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁四）咽期即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。

五）食管期

通过食管蠕动运动，把食团由食管向胃部移送的阶段。由于食团的重力及食管的蠕动、负压作用，食团沿食管下行入胃。在咽与食管的移行处、左主支气管跨越食管前方处及食管穿经膈肌食管裂孔处，构成食管的三处狭窄，容易造成食物滞留。其中食管入口处和胃的入口处有相应括约肌。括约肌呈环状，安静时收缩，当食团通过时，括约肌适时并充分地松弛，对防止食物逆流至关重要。食管蠕动是食团移动的主要动力，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。二、吞咽困难的检查和评价（一）一般临床检查询问病史，了解患者吞咽时发生呛咳或噎塞的频度、加重或缓解的因素、伴随症状，是否反复发作呼吸道感染等。检查患者的意识状态、是否气管切开、营养状况、言语功能、体重等。摄食-吞咽的临床检查，可根据Leopold分期依次进行。1．认知期障碍常见于病变累及两侧大脑的假性延髓麻痹或非优势半球额叶损伤的患者。观察其摄食表现，评价患者的认知、注意力、情感控制等能力。严重的高级脑功能障碍，会制约康复训练的效果。2．准备期障碍表现为口唇闭锁不全、流涎、食物容易从口中漏出；口腔内感觉障碍、咀嚼肌与舌肌运动障碍；检查牙齿有无缺损、义齿是否适合等。3．口腔期障碍除假性延髓麻痹、脑干部病变外，还见于帕金森病、肌萎缩性侧索硬化症等。由于舌肌僵缩、协调运动障碍，食团形成及输送困难，口腔期时间延长；吞咽后口腔内有食物残留；构音及发声障碍等。4．咽期障碍可见于假性延髓麻痹、Wallenberg综合征、进行性延髓麻痹、肌萎缩性侧索硬化症、重症肌无力等。该期的主要障碍是误咽或吸入，口腔控制能力低下、吞咽反射延迟或消失的患者，容易发生吞咽前吸入（aspirationbeforetheswallowing）；喉头闭锁不全的患者，容易发生吞咽中吸入（aspirationduringtheswallowing）；喉头举上不全、咽蠕动低下、环咽括约肌不能适时松弛的患者，则常常发生吞咽后吸入（aspirationaftertheswallowing）。咽期障碍的临床评价，应注意检查Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对脑神经及吞咽反射、腭反射等。观察吞咽时有无食物经鼻返流（鼻咽腔闭锁障碍）及呛咳发生。一些高龄患者，由于感觉迟钝、支气管纤毛运动能力降低，吞咽中即使发生吸入，亦可能无呛咳发生，表现为隐性吸入（silentaspiration），引起吸入性肺炎，临床检查时应特别注意。另外，吞咽发生后，滞留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝的食物残渣，可随时发生吸入，称为延迟吸入（delayedaspiration）。发声呈湿性嘶哑，系食物或液体侵入喉头前庭所致，提示患者潜在吸入的危险。5．食管期障碍由于食管平滑肌蠕动障碍或痉挛，食物沿食管向下输送困难，可引起胸部堵塞感；由于环咽括约肌、食管或胃括约肌迟缓，咽下的食物会发生返流，导致误咽。

（二）吞咽功能评价[3]

1．反复唾液吞咽测试（repetitivesalivaswallowingtest，PSST）由才滕荣一（）提出。决定吞咽功能的要素是吞咽反射的引发和吞咽运动的协调性，其中吞咽反射的引发，可凭借喉部的运动进行判断。反复唾液吞咽测试是的一种观察引发随意性吞咽反射功能的简易评价方法。具体操作步骤是：⑴被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。⑵检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。⑶嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充分向前上方移动就已下降。2．饮水试验由窪田俊夫等（）提出，是一种操作简易且灵敏度很高的吞咽功能检查方法。可作为判断患者能否经口摄食或进行吞咽造影检查的筛选标准。⑴具体操作：患者取坐位、颈部放松。用水杯盛温水30ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。饮水经过可分为五种情况：①一次喝完，无呛咳（根据计时又分为：a.5秒钟之内喝完；b.5秒钟以上喝完）；②两次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④两次以上喝完，有呛咳；⑤呛咳多次发生，不能将水喝完。⑵吞咽功能判断：正常：①a；可疑：①b、②；异常：③、④、⑤。3．吞咽造影录象检查（Videofluorography，VF）吞咽是一种瞬间发生的反射动作，应用造影录相可反复观察、分析吞咽活动的经过，有利于对吞咽功能作出全面评估。在不同性状的食物中，加入适量造影剂备用（如用钡作为造影剂，流质可用40%钡液、半流质可在酸奶或粥中掺如适量钡液、固体食物可用面粉和钡粉以6：4的比例制作成钡饼干备用）。要分别于垂直坐位、30o及60o坐位对患者进行吞咽VF检查。注意观察软腭、舌骨、舌根的活动；有无吞咽反射减弱、喉闭合不良及环咽肌张力过低的表现；梨状隐窝、会厌谷是否有食物滞留等。VF检查除了可以确定有无吸入或误咽之外，还可以掌握患者吞咽的最佳体位、食物放入口中的最佳部位以及患者适宜选择的食物性状。其他评定方法1.吞咽视频内窥镜检查2.超声波检查3.吞咽压检查4.表面肌电图检查5.其他有兴趣的朋友可以查资料了解一下哦

吞咽的辅助方法

吞咽辅助手法(swallowmaneuver)目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。1．声门上吞咽法适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。操作方法：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。这些步骤需先让患者吞口水做练习，如果患者可以在没有食物的情形下，能正确遵从上述步骤练习数次，再给予食物练习则比较稳妥。若以上方法不能立即关闭声门，则应反复训练喉肌内收（即闭气）

2．超声门上吞咽法在正常吞咽中，是利用喉部上抬来完成杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，喉部上抬可使杓状软骨接近会厌软骨的后侧表面。因此，杓状软骨向前移动的幅度可以减少一些。这是关闭呼吸道人口的正常机制。超声门上吞咽法的目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。

操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。超声门上吞咽法可在吞咽法开始时，增加喉部上抬的速度，对于颈部做过全程放射治疗的患者特别有帮助。超声门上吞咽法也可当作一种运动，对于有正常解剖构造的患者，可以改善舌根后缩的能力。3．用力吞咽法用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。

4．门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术门德尔森吞咽技术是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下：

(1)对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。(2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。以上四种吞咽手法总结为：

①声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭真声带处的呼吸道；

②超声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭呼吸道入口；

③用力吞咽法，在咽部吞咽时用来增加舌根部后送力量，可以把会厌谷处的食团清干净；

④门德尔森吞咽手法，用来增强喉部上抬的幅度与时长，借此增加环咽肌开放的程度与时长。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。

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