地图样萎缩的分类进展及治疗
年龄相关性黄斑变性（AMD）是导致不可逆盲的主要原因之一，临床上分为干性（非新生血管性）和湿性（新生血管性）两类，两者都可以导致视力丧失。在干性AMD中，视网膜色素上皮细胞（RPE）逐渐丧失可进展为地图样萎缩（GA），累及黄斑中心区可以导致视力丧失。对于这一类型的AMD，有效的治疗和预防措施尚在研究探索中。FrankG.Holz在第15届欧洲视网膜专家学会大会（EURETINA）上就GA最新影像学研究分类、GA进展速度相关的研究以及GA治疗的靶点发表了精彩演讲，提出了最新的诊疗及研究方法。
GA的现状
GA治疗需求明显未被满足，现今全世界有五百万人患有GA（图1），到年，GA将成为发达国家主要的致盲原因，然而对于GA并没有可选择的治疗方法。
图1.GA流行病学
GA的影像学表现
图2.伴光感受器丧失的萎缩的眼底自发荧光造影（FAF）图像与SD-OCT
图3.GA的眼底照相和眼底自发荧光造影
FrankG.Holz介绍了一项多中心、前瞻性自然病程的研究，可以帮助揭露GA的进展。这项称为FAM（AMD的眼底自发荧光造影，FundusAutofluorescenceinAge-relatedMacularDegeneration）的临床研究纳入了名年龄为73.7±8.93的患者，使用共聚焦扫描眼底镜（cSLO）进行FAF检查（图2，3），以及基因分析。这项研究应用了在FrankG.Holz之前报道的一种新的自动检测和量化GA的软件，这个软件可以准确地检查及有效跟踪GA的病程进展，具有很好的重复性[1]。
这项研究中所使用的cSLOFAF造影也可用于干预性临床试验，其解剖结果参数已被FDA批准用于干预性临床试验的主要结果参数，并且可以用于确定“快速进展”的病例以及减少干预性试验中样本量及时间。
GA的分类及特征
根据FrankG.Holz以往的研究[2,3]，GA有多种微妙的表型（图4），可分为无萎缩（None）、局灶性（Focal）、弥漫性（Diffuse）、斑纹性（Banded）、缀块性（Pathy），其中弥漫性又可分为网状（reticular）、分支状（branching）、细颗粒状（finegranular）、滴状（trickling）以及“GPS”状，不同的GA表型其萎缩进展不同，可根据表型预测疾病的进展（图5）。在其最新的一项研究中分析了AMD继发的GA单病灶、多病灶、中心凹病灶及中心凹外病灶的自然病程进展（图6）。
图4.GA不同的表型
图5.不同GA的FAF表型可用于预测病变进展
图6.GA的自然病程进展
两种不同GA表型的特征：
1．弥漫性滴状GA特征表现为基底层状沉积物、FI-A中脉络膜充盈延迟、EDI-SD-OCT影像显示脉络膜变薄，另外弥漫性滴状GA还与心血管和系统性因素相关（图7~9）。
图7.弥漫性滴状GA：基底层状沉积物
图8.弥漫性滴状GA：脉络膜充盈延迟、脉络膜变薄
图9.弥漫性滴状GA：心血管/全身因素
2.GPS表型GA的特征：迟发型Stargardt病（图10）
图10.GPS表型GA与迟发型Stargardt病
GA病变进展及治疗靶点
许多研究指出了加快GA进展的危险因素，包括之前进展速度、对侧眼GA进展速度、GA的表型、异常FAF模式和延伸、GA基线大小、网状玻璃膜疣、对侧眼的状态、SD-OCT的形态预测。另外，在FAM研究中发现GA进展相关的基因ARMS2_rs及C3_rs。
Lindner等人最新的研究报道中分析了中央凹及周围进展的动力学，发现GA向周边进展的速度为2.34±0.22mm2/年、0.±0.mm2/年，而向中央凹进展的速度为0.±0.mm2/年、0.±0.mm2/年，可得出GA向周边进展速度为向中央凹进展速度的2.8倍。在GA中，GA为双向进展，使“中央凹豁免”需要减慢萎缩的发展，这可能和临床相关，另外还需要保留中央小凹功能、避免盲点的增加。
GA中的治疗靶点有：（1）视循环中的有毒副产物——视循环调节剂；（2）炎症、补体及ECM——mTOR抑制剂、补体抑制剂、MMP抑制剂；（3）脂蛋白聚集——LDL-降脂药；（4）beta-淀粉样物沉积——抗淀粉样物；（5）氧化应激——抗氧化、神经保护剂；（6）脉络膜毛细血管萎缩——脉络膜灌注增强剂；（7）RPE及感光细胞器丧失——干细胞治疗、神经营养因子。
最后，Frank还简单介绍了年6月和9月召开的萎缩分类会议（ClassificationofAtrophyMeeting，CAM）上提出的GA分类（图11）。
图11.GA分类（1）
GA分类（2）
参考文献
1.FleckensteinM,DillerM,andetal.Semiautomatedimageprocessingmethodforidentificationandquantificationofgeographicatrophyinage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci.Sep29;52(10):-6.
2.HolzFG,Bindewald-WittichA,andetal.Progressionofgeographicatrophyandimpactoffundusautofluorescencepatternsinage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol.Mar;(3):-72.
3.Schmitz-ValckenbergS,FleckensteinM,andetal.Invivoimagingoffovealsparingingeographicatrophysecondarytoage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci.Aug;50(8):-21.
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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